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외상후 스트레스장애의 일차적인 치료 어른들을 위한 팁 친구나 사랑하는 사람이 약물치료의 개요

전통적으로 PTSD는 비통상적인 사건에 대하여 정상적인 반응이라고 하여 외상 사건의 의미를 파악하는 정신치료적으로만 접근하는 경향이 높았고, 따라서 약물치료의 효과에 대해서는 많은 사람들이 의구심을 표해왔다. 그러나 최근에는 PTSD가 두뇌 생리학적 기능이상을 나타내는 전형적인 스트레스 관련 정신생물학적 현상이라는 관점이 대두되면서 이에 대한 적당한 약물치료를 하여야 한다는 주장들이 늘어나고 있다.

현재 모든 PTSD를 완전히 치유하는 약물은 없을지라도 다양한 PTSD 증상들을 효과적으로 치료할 수 있는 약물 요법들은 많이 개발되어있다. PTSD가 발병하면서 이상이 생기는 두뇌 내 물질인 노르에피네프린, 세로토닌, 도파민, 오피오이드 등에 영향을 주는 약물을 우선적으로 사용하는 것이 추천되고 있다. 따라서 세로토닌계 항우울제, 리튬 등의 기분안정제, 벤조디아제핀, 비정형 항정신병약물, 교감신경 억제제, 또는 오피오이드 길항제 등을 사용한다. 이런 약물들은 PTSD 증상을 완화시키고, 스트레스에 대한 저항성을 증가시키며, 삶의 질을 호전 시키고, 장해를 감소시키며 공존 질환의 문제를 해결하는 효과를 거두는 것을 목표로 하여 사용되고 있다.


현 시점에서 PTSD를 치료하는 데에서 일차적으로 선택할 수 있는 약물은 선택적 세로토닌 재흡수 차단제 (selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI) 계통의 항우울제인 것으로 생각되고 있다. 원래 항우울제는 우울증을 치료하기 위해 개발된 약물이지만 공황장애, 강박장애 등의 불안장애, 만성 통증, 식이장애, 생리 전 긴장 증후군 등 여러 상태에서 효과를 거둔다고 알려지고 있다. 특히 PTSD 환자들은 세로토닌 기능에 이상이 많다는 소견에 따라서 세로토닌계에 선택적으로 작용하는 SSRI가 효과적인 것은 당연히 추론할 수 있다. 세로토닌이 줄어드는 것은 충동성, 공격성, 공포, 슬픔, 우울증과 연관이 되어있고, SSRI 들은 세로토닌 기능을 증대시켜 점진적인 불안, 공포, 기분, 충동성 조절을 향상시킨다고 한다. 국내에 시판되고 있는 여러 가지 SSRI 중에 파록세틴(paroxetine)과 서트랄린(sertraline)은 미국 식품의약품안전청에서 PTSD의 치료로 공인을 받은 대표적인 약물이다. 이외의 다른 SSRI인 플루옥세틴(fluoxetine), 플루복사민(fluvoxamine), 시탈로프람(citalopram) 등도 모두 PTSD에 좋은 효과를 내고 있다. 특히 이들 약물은 사고의 재경험, 침습/ 사고 관련 상황 회피, 위축/ 과도한 각성 등의 특징적인 PTSD의 증상 집단 세 가지에 모두 다 효과를 거둔다는 측면에서 다른 약물에 비해 우월하다고 할 수 있다. 아울러 PTSD로 인한 장해, 스트레스 취약성, 삶의 질, 공존 질환 등에 모두 효과가 좋은 것으로 되어 있으므로 현 시점으로는 가장 좋은 일차적인 선택 약물이라고 할 수 있다.
효과적인 측면을 제외하고도 SSRI가 일차적 선택 약물로 사용되는 것은 이들 약물이 부작용들이 대부분 경미하고 안전하다는 것이 큰 이유를 차지한다. 물론 전혀 부작용이 없는 것은 아니어서 성적(性的) 기능이 떨어지거나, 위장관 계통의 불편, 불면 같은 현상을 일으킬 수가 있다. 그러나 이들 약물은 심혈관계 부작용 등 치명적으로 연결될 수 있는 부작용이 거의 없고 입이 마르거나, 눈에 초점이 안 맞는 것과 같은 일반적인 부작용들이 적은 편이어서 환자들이 지시한 대로 약물을 장기간 복용해 줄 확률이 높아진다. 아울러 과량 복용 시 안전한 편인데, PTSD환자들은 자살 행동으로 연결될 가능성이 많으므로 이런 측면에서 유용할 것이다. 또한 SSRI는 광범위한 우울증과 불안장애에 효과가 있는데, PTSD 환자의 많은 수가 이러한 우울증과 불안 장애들을 공존 질환으로 가지고 있으므로 매우 효과적일 수 있다.


SSRI는 아니지만 세로토닌을 증가시키는 약물인 벤라팍신(venlafaxine), 트라조돈(trazodone), 미르타자핀(mirtazapine), 네파조돈(nefazodone) 등이 사용될 수 있다. 이 약물들은 아직 연구가 충분히 되지 못했을 뿐이지, 대부분의 질환에서 SSRI와 유사한 효과를 거두고 있으므로 PTSD에서도 충분히 효과를 거둘 가능성이 높다. 이들 약물은 부작용이 심하지 않은 편이므로 SSRI 수준의 환자들의 약물 복용을 준수할 가능성이 많아 장기간 사용이 용이한 장점이 있다.


전통적으로 많이 사용되어왔던 항우울제인 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant; TCA)와 노르에피네프린이나 세로토닌과 같은 단가 아민의 대사를 억제하는  단가아민산화억제제(monoamine oxidase inhibitor; MAOI)가 다음 단계의 약물로 사용될 수 있다. 그러나 이 약물들은 개발되어 사용된 역사는 길지만 체계적인 연구가 되어 있지는 못하다. 대개 MAOI가 TCA이 비해서 보다 작용시간이 빠르고 보다 광범위한 PTSD의 증상에 대하여 효과를 거두는 것으로 알려지고 있다. 그러나 현 시점에서 이들 약물 사용을 제한하는 가장 큰 이유는 부작용 측면이다. 저혈압, 심장 전도 장애, 입 마름, 혼돈, 배뇨 및 배변 장애와 같은 TCA의 전형적인 부작용들은 약물을 오래 복용하는 것을 저해하는 큰 요인으로 작용한다. MAOI는 가장 큰 문제점이 치즈, 고기 등에 풍부하게 많은 타이라민이라는 성분의 대사를 막기 때문에 이런 음식을 먹을 상태에서 MAOI를 복용하면 극도로 혈압이 상승하고, 두통, 뇌출혈 등을 일으키는 심한 부작용을 야기한다. 특히 우리나라의 경우 김치와 같은 발효식품에 타이라민이 많이 함유되어 있어서, MAOI를 복용하는 동안에는 음식을 제한해야 하는 문제점으로 인하여 널리 쓰이지 못했다. 이후에 이런 문제점을 최소화 시킨 가역성 MAOI인 모클로베마이드(moclobemide)가 시판되었으므로 이 약물을 PTSD에 사용할 수 있을 것이나 그 치료 효과에 대하여 많은 연구는 되어 있지 못한 실정이다.  


근본적으로 항경련제로 개발된 많은 약물들이 현재 기분안정제로 사용되고 있다. 이러한 약물들이 PTSD에서 효과적으로 사용될 가능성이 많이 제시되고 있다. 특히 정서적으로 불안정하고, 과민하며, 분노, 충동조절장애가 심한 경우에 효과를 거둘 수 한다.
전통적인 기분안정제인 리튬(lithium)보다는 카바마제핀(carbamazepine), 발프로에이트(valproate) 같은 약물들이 PTSD에서 시도되어 일부 환자에서 효과를 거두었다. 최근에는 새롭게 등장한 약물들이 PTSD에서 효과적으로 쓰일 수 있다고 하여 흥미를 끌고 있는데 그 중에 대표적인 약물이 라모트리진(lamotrigine)이다. 특히 인지기능저해 효과가 없고 오히려 인지기능을 증진시키는 효과가 있다고 하여 기대가 되는 약물이다.

 
편집증상, 분노 발작, 플래시 백과 같은 증상에 대해서 항정신병약물이 효과를 거둘 수 있다. 특히 부작용이 많은 전형적 항정신병약물보다는 올란자핀(olanzapine), 리스페리돈(risperidone), 쿼티아핀(quetiapine) 등과 같은 비정형 항정신병약물은 비교적 안전하게 사용될 수 있으며, PTSD 증상을 효과적으로 치료 할 수 있다는 새로운 연구 결과가 나오고 있다. 이 약물은 단독으로 사용될 수도 있고, SSRI 등의 일차성 약물에 병행하여 사용될 수도 있다.
PTSD에서 과잉으로 증진된다는 아드레날린성 신경계 작용을 억제하는 항아드레날린성 약물도 많이 추천되고 있다. 프로프라놀롤(propranolol)이 폭발성이나 과도 각성에 효과가 있다고 하며, 특히 외상적 사건을 당한 직후에 프로프라놀롤로 전처치를 하면 추후에 PTSD가 발병할 확률이 낮아지므로 예방 차원에서 사용해야 한다는 의견도 있다. 이러한 계통의 클로니딘(clonidine)이 악몽이나 플래시백 증상에, 프라조신(prazocin)이 악몽과 수면 장애에 효과가 있다는 보고들이 있지만 연구가 모두 작은 것이어서 확정하기는 어렵다.
PTSD 발병에 내인성 오피오이드 계가 관련한다는 것에 착안하여 날트렉손(naltrexone) 과 같은 오피오이드 수용체 길항제가 사용될 수 있다고 하나 그 효과는 명확하지 않다.
대표적인 항불안제인 벤조디아제핀(benzodiazepine)계 약물들은 수면 장애를 비롯한 일부 증상에 일부 유용하나 전체적으로 보아 PTSD의 특이한 증상에 효과적이라는 보고는 없다. 게다가 탈억제 효과가 있어 분노 발작 등이 있을 수 있으며, 남용의 우려가 많고, 장기 복용 시, 우울증을 유발할 가능성이 많아 가급적이면 피하는 것이 좋다. 탐닉성이 없는 항불안제인 부스피론(buspirone)이 PTSD에 대해서 일부 효과적이라는 보고가 있으나 아직 초보적인 단계이며 충분한 자료는 없는 실정이다.


현재까지의 약물치료는 매우 제한적이다. 따라서 향후 PTSD의 발병 기전에 따른 보다 더 생물학적 원인 가설에 입각한 치료가 기대되고 있다. 스트레스 반응의 가장 중심적인 역할을 하는 부식자극호르몬 유리 인자(corticotropine releasing factor: CRF) 길항제가 불안, 과도각성, 우울증, 스트레스 불인내 등에 효과가 있을 것으로 기대되고 있으나 아직 안전상의 문제로 임상적으로 사용될 수 있는 약물이 개발되지는 못하였다. 이외에도 뉴로펩티드 와이(Neuropeptide Y) 효현제, DHEA, P 물질(Substance P) 길항제, NMDA 및 비-NMDA 성 글루타민 수용체 조절인자, 식물성 및 영양인자 등이 가능한 향후 치료 요법으로 제안되고 있다.

 

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