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외상후 스트레스장애의 일차적인 치료 어른들을 위한 팁 친구나 사랑하는 사람이 약물치료의 개요

다양한 의료진의 구성원들이 “실용적 치료”에 대한 항목들을 개발했다. 이 논문은 아이젠하워 군인 의료 센터의 가정 및 지역사회 의학과에 의해 발행된 연속물 중 하나이다.

PTSD는 가정의학영역에서 문화, 나이, 성. 사회적 계층에 관계없이 광범위하게 환자들에게  영향을 미칠 수 있다. 바쁜 임상가들은 환자에 대한 열정적이고 효과적인 의료서비스를 제공하기 위해 또는 위험에 처한 사람들의 예방적 중재를 시작하기 위해 PTSD의 진단에 대해 알 필요가 있다.
미국 인구에서 이 병의 전체 유병률은 대략 1-12% 사이로 추정된다. 특정인구의 유병률은, 산후여성의 경우 0.2%, 소방관의 경우 18%, 자동차 사고의 청소년 생존자의 경우 34%, 여성 강간 희생자의 경우 48%, 전쟁 포로의 경우 67% 범위에 이른다.
임상경과는 다양하다. 증상이 즉시 나타나서 몇 달 후에 사라질지도 모른다. 또는 나타날 때까지 6개월 이상 걸리고 계속 지속될지도 모른다.
유병률 연구에서, PTSD로 고통받는 사람들의 절반은 1년후에도 DSM-Ⅳ의 진단 기준을 여전히 충족시키는 것으로 추정되어왔다. 그리고 3분의 1정도는 외상 후 10년까지도 여전히 매주 PTSD 증상을 경험한다고 추정되어왔다. 이 논문은 PTSD 환자의 진단, 치료 그리고 전원을 위한 일차 진료 의사를 위한 전략을 제공한다.


네 가지 기준의 영역이 PTSD를 정확하게 진단하는 데 필요로 되어진다.

  1. 강력한 두려움, 공포, 무기력감의 반응을 일으킬 만한 외상을 경험해야한다. 사망의 위협이나 심각한 손상 등의 경험을 실제로 겪거나 또는 목격하는 것만으로도 나타날 수 있다.
  2. 기억의 단서가 되는 상황에 노출되었을 때, 침입적인 회상, 악몽, 환각의 재현 또는 심리적인 고통과 같은 증상을 재경험한다.
  3. 환자는 외상과 연관된 자극을 피하고, 감정적으로 마비된 것처럼 느낀다.
  4. 환자는 지나친 각성 상태 즉 과민하거나 화를 잘낸다거나 수면장애를 보인다. 증상은 최소한 1개월을 지속하고 중요한 정도로 환자의 사회적 직업적 기능을 방해한다.

::: 외상 후 스트레스 장애의 진단적 기준 :::

A. 외상성 사건을 경험했던 개인에게 다음 2가지 증상이 모두 나타난다.

  • 개인이 자신이나 타인의 실제적이거나 위협적인 죽음이나 심각한 상해, 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다 주는 사건(들)을 경험하거나 목격하거나 직면하였을 때
  • 개인의 반응에 극심한 공포, 무력감, 고통이 동반될 때
    ※ 주의 :  소아에서는 이런 반응 대신 지리멸렬하거나 초조한 행동을 보인다.

B. 외상성 사건을 다음과 같은 방식 가운데 1가지(또는 그 이상) 방식으로 지속적으로 재경험할 때

  • 사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스런 회상(영상이나 생각, 지각을 포함)
    ※ 주의 : 소아에서는 사고의 주제나 특징이 표현되는 반복적 놀이를 한다.
  • 사건에 대한 반복적이고 괴로운 꿈
    ※ 주의 : 소아에서는 내용이 인지되지 않는 무서운 꿈
  • 마치 외상성 사건이 재발되고 있는 것 같은 행동이나 느낌(사건을 다시 경험하는 듯한 지각, 착각, 환각, 해리적인 환각 재현의 삽화들, 이런 경험은 잠에서 깨어날 때 혹은 중독 상태에서의 경험을 포함한다.)
    ※ 주의 : 소아에서는 외상의 특유한 재연(놀이를 통한 재경험)이 일어난다.
  • 외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때 심각한 심리적 고통
  • 외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때의 생리적 재반응

C. 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려 하거나, 일반적인 반응의
    마비(전에는 없었던)가 다음 중 3가지 이상일 때

  • 외상과 관련되는 생각, 느낌, 대화를 피한다.
  • 외상이 회상되는 행동, 장소, 사람들을 피한다.
  • 외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다.
  • 중요한 활동에 흥미나 참여가 매우 저하되어 있다.
  • 정서의 범위가 제한되어 있다(예:사랑의 감정을 느낄 수 없다).
  • 미래가 단축된 느낌(예:직업, 결혼, 자녀, 정상적 삶을 기대하지 않는다).

D. 증가된 각성 반응의 증상(외상 전에는 존재하지 않았던)이 2가지 이상 있을 때

  • 잠들기 어려움 또는 잠을 계속 자기 어려움
  • 자극에 과민한 상태 또는 분노의 폭발
  • 집중의 어려움
  • 지나친 경계
  • 악화된 놀람 반응

E. 장해(진단 기준 B,C,D)의 기간이 1개월 이상이다.
F. 증상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능 영역에서 장해를 초래한다.

세분할 것 

급성 : 증상 기간이 3개월 이하

만성 : 증상 기간이 3개월 이상

지연성 : 스트레스 발생 후 적어도 6 개월 이후 증상이 나타난다.


불안장애의 하나인 급성 스트레스 장애(ASD)도 외상사건 노출 후 발생된다는 점에서 PTSD와 유사하다. ASD의 증상은 외상 4주 이내에 나타나고 2일에서 4주까지 지속될 수도 있다. PTSD와 유사하게, ASD 환자들은 재경험, 회피, 증가된 각성을 경험한다. 그러나 ASD 진단기준은 불과 몇 개의 증상만을 요구한다. ASD는 PTSD에 비해 해리성 증상이 더 많다. 즉, 환자들은 멍하다는 느낌을 표현하거나 외상에 대한 일시적인 기억상실을 보고한다. ASD는 PTSD로 진행할지도 모르나 치료에는 더 잘 반응한다. 외상초기에 ASD의 발견과 중재가 중요하다.



PTSD 환자의 80%에서 다른 정신질환 동반한다. 외상 전에 정신과적인 진단을 받았던 경우에 PTSD에 이환될 확률이 높다. 또한 PTSD를 가진 경우 나중에 정신과적인 문제가 발생할 위험이 증가된다. PTSD를 가진 환자에서 발견되는 가장 흔한 정신질환은 주요우울장애, 기분부전장애, 범불안장애, 약물 남용, 신체화장애, 공황장애, 양극성 장애, 공포장애와 해리장애이다. 이런 정신질환들은 PTSD와 동시에 치료되어져야 한다.

PTSD환자의 80%까지 우울, 불안장애, 물질남용, 신체화 또는 공황장애와 같은 동반된 질환을 가진다. 

 
PTSD를 외래에서 진단하는 것은 도전적인 일이 될 수 있다. 환자가 외상 사건이나 전형적인 PTSD 증상들에 관한 보고를 자발적으로 하지 않기 때문에 PTSD 진단을 흔히 놓칠 수 있다. 비록 직접적인 질문이 필요하다 할지라도, 진단을 내리는 것은 증상의 목록을 모두 체크하는 것 이상의 것을 요구한다. 그것은 종종 비판단적인 접근과 공감과 관심의 표현을 필요로 한다. 환자들은 똑같은 사고에 대해서도 재각각 다르게 받아들인다. 증상에 대해 조심스레 조사하면서 환자와 라포를 형성하고 그들의 고민에 대해 더 많은 접근을 해야한다.

 진단을 놓치지 않기 위해서는, 모든 불안이나 우울에 대한 평가에 외상의 과거력이 포함되어져야만 한다. 성인의 외상사건은 직접적으로 질문되어질 수 있다. : 예를 들면, “당신은 육체적으로 공격받거나 폭행을 당한 적이 있습니까? 당신은 심각한 사고를 당한 적이 있습니까?
당신은 전쟁이나 재난에 처한 적이 있습니까?” 이런 질문에 대해 긍정적인 반응을 보일 때, 사건과 현재 증상 사이의 관계에 관해 더 질문할 수 있어야한다. 어린 시절 받은 외상에 대해 정상적인 반응임을 이야기하면서 환자를 편하게 할 필요가 있다. 즉 “많은 사람들은 어린 시절의 놀랐던 사건에 대해 반복해서 생각을 한답니다. 당신은 어떠신지요?”

다음과 같은 방식으로 기억하면, 외상 병력이 획득된 후 적절하게 PTSD의 세부 증상을 얻는데 도움을 받을 수 있을 것이다. 

각각의 사건에서, 조사자는 환자가 사건으로부터 또는 다른 사람과 관계에서 감정적인 격리(즉 alexithymia)을 보이고 있는지를 파악해야한다. 또한 감정반응이 전반적으로 무디어졌는지를 파악해야한다. 환자는 악몽, 회상, 환각의 재현의 형태로 사건을 재경험한다. 사건은 실질적인 감정적인 어려움, 위협적인 죽음 또는 신체적인 상실의 경험 그리고 무기력감을 동반한다. 환자는 그 사건을 기억나게 하는 장소나 연관된 활동 및 사람을 피하게 된다. 증상은 한달 이상 지속해왔으며 누구나 감지할 수 있는 과다행동과 과다각성을 경험한다. 이것은 불면증, 안절부절함, 집중곤란을 포함할지도 모른다. 모든 정신과적인 면담에서와 같이, 자신과 타인에 대한 환자의 절박한 위험을 평가하는 것이 필수적이다.


PTSD의 진단과 치료는 복잡하다. 다양한 증상과 복잡한 정신생물학적인 특징들은 치료를 더 어렵게 만든다. 치료의 세가지 부문은 환자 교육, 약물요법과 정신요법이다. 대부분의 환자는 진단 시간에 시작되어지는 질병교육으로부터 이득을 얻을 수 있다. 가족들을 대상으로 PTSD에 대한 교육이 필요할지도 모른다. NAMI(The National Alliance for the Mentally Ill : 미국 국립 정신질환 연합)는 훌륭한 자원과 PTSD환자에 대한 지역적 지지집단의 목록을 가지고 있다.
만일 증상이 심각하여 외상에 초점을 맞추어 시행하는 정신치료를 시행하기가 힘들다면, 약물치료가 다음 단계로 정당화되어진다. 약물요법과 정신요법은 PTSD증상의 3가지 증상군 즉 재경험, 회피, 과다각성을 완화하는 것을 보여 주어왔다.

㉠ 세로토닌 제제
세로토닌 조절장애가 회피, 과다각성 그리고 다른 동반된 증상을 일으킬 수 있다는 것이 여러 연구결과 밝혀졌다. SSRIs는 PTSD증상 세가지 증상군 모두를 감소시킬 수 있는 가장 광범위한 효과를 가지고 있다. 게다가 이러한 제제들은 PTSD와 동시 존재하는 많은 질환들을 치료하는 데에도 사용되어진다. Sertraline(Zoloftⓡ)를 복용하는 환자에게서 알코올 소비는 줄어들었고, fluvoxamine(Luvoxⓡ) 복용하는 환자에게서 강박적 사고는 줄어들었고 불면증도 좋아졌다.
Trazodone(Desyrel) 50-200mg은 SSRI 특성과 세로토닌 길항작용을 한다. SSRI-유발성 불면을 역전시키고 SSRI의 항우울 효과를 증가시킨다. 또한 진정작용을 통해 수면을 촉진하고 REM 수면을 억제한다. 그리하여 PTSD와 관련된 악몽을 감소시킨다.

SSRI는 PTSD의 치료에 있어서 가장 광범위한 효능이 있다.

㉡ 삼환계 항우울제
PTSD의 증상을 감소시키는 TCA의 효과는 다소 논란이 있다. 몇몇 연구에서는 재경험 증상의 적절한 감소를 일으킨 반면, 회피와 각성 증상에 대해 조금 또는 거의 효과가 없는 것으로 보고하였다. TCA가 SSRI보다 더 뛰어난 효과를 보이지는 않았다.

㉢ 단가 아민 산화효소 억제제(MAOI)
MAOI는 비가역적으로 MAO(monoamine oxidase)를 억제한다. MAO효소는 세로토닌과 관련 물질들을 대사한다. 그것들은 주로 난치성 우울에 대한 효과적인 항우울제로 사용되어왔으나 타이라민(tyramine)을 함유한 음식을 먹는 환자에서 고혈압 위기라는 위험한 부작용 때문에 사용이 제한되어져왔다. Phenelzine(Nardilⓡ)은 재경험과 회피 증상에 좋은 호전을 보였으나 과다각성 증상에 거의 효과를 보지 못했다. 불면증에 효과적이었고 악몽의 빈도 또한 중등도로 감소했다. 그러나 이 약물의 사용에는 잠재적인 위험이 있다. 왜냐하면 PTSD 환자들은 종종 알코올이나 다른 금기되거나 불법인 물질들을 섭취하기 때문이다.

㉣ 항아드레날린 제제
자동적인 과다행동이 PTSD 환자에서 문제가 될 경우 항아드레날린 제제는 효과적인 약물요법이 된다. 특히, 세가지 제제-Clonidine(Catapressⓡ), Propranolol(Inderalⓡ), guanfacine(Tenexⓡ)-는 성공적으로 악몽, 과다각성, 깜짝 놀라는 반응과 분노발작을 감소시켜왔다. 대부분 환자들은 clonidine을 하루 세 번, 0.2mg (잠잘 때 0.1mg까지 용량조절가능)에 반응을 한다. 이 약제를 장기간 치료에 사용시에는 환자의 혈압을 주기적으로 측정해야 한다.

㉤ 벤조디아제핀
역사적으로, 벤조디아제핀은 PTSD치료에 일차제제이다. 알프라졸람(Xanaxⓡ)과 클로나제팜(Klonopinⓡ)은 광범위하게 사용되어져 왔다. 그러나 벤조디아제핀의 주요 PTSD 증상에 대한 효과는 대조군 연구에서 증명되지는 않았다. 그 제제들은 불안, 불면, 안절부절에 효과적이나, PTSD 환자에서는 물질남용의 가능성이 높기 때문에 커다란 주의를 가지고 사용되어져야 한다. 환자들에게 이 약물을 갑작스레 중단한 후의 의존성과 금단의 위험을 포함하여 이 약제의 위험과 이득에 대해 최대한 정보가 주어져야 한다.

㉥ 정신치료
약물을 통해 증상을 경감시켜줌으로써 환자가 정신치료에 집중하도록 해야한다. 어떠한 약물용법도 정신치료 과정의 일부가 되어야 한다. 가족에 대한 영향, 질병에 대한 교육 그리고 치료선택을 포함한 주제에 집중하는 것이 중요하다.
치료의 목적은, 외상사건과 그 사건에 대한 환자의 반응을 재조사함으로써 자기 패배의 경향을 깨뜨리는 것이다. 질환에 대한 교육과 증상을 일으키는 계기와 상황에 대한 인식은 매우 가치있는 것이다. 이완기술과 같은 환자의 적응 기능을 증진함으로써, 환자와 다른 사람과의 관계를 개선시킬 수 있다.
PTSD는 가족을 황폐화시키는 경향이 있으므로 가족요법이 필요할 수 있다. 인지행동치료, 집단치료와 스트레스 예방 훈련(체계적 탈감작법)은 재경험과 회피 증상에 대항하도록 도울 수 있다. 물질남용 프로그램은, 만일 필요하다면 PTSD 치료에 환자가 참여하기 전에 시행되어야 한다.
정규적인 정신요법은 짧은 시간동안의 외래 방문을 통해서는 사실상 어렵다. 정신요법이 PTSD를 해결하는데 자주 이용되기 때문에, 만일 약물치료로 증상이 재빨리 경감되지 않는다면 정신건강 전문가에게 전원이 고려되어져야 한다.  


환자의 필요에 따라 개별화된 치료계획을 만들어야 한다. 권장되는 일차 치료계획으로는, 질환에 대한 지속적 교육과 지역 PTSD그룹에의 환자 등록이다. 만약 의사가 지지적 치료를 시행하는데 시간의 제약이나 다른 어려움이 있는 경우, 정신건강 전문가에게 전원하는 것이 고려되어야 한다. 물질 남용이 있을 경우에 또 다른 치료적 접근이 이루어져야 한다. 환자가 견디기가 어려운 몇몇 PTSD증상들은 빠른 약물적 치료가 도움이 될 수 있다. 한 종류 이상의 투약이 다양한 증상을 조절하는데 필요할 수도 있다.
SSRI는 여러 증상에 효력이 있고, 다수의 제제들이 환자의 증상을 목표로 하는 것을 돕는데 유용하다. 비록 치료의 반응이 종종 2~4주 후에 나타나지만, 어떤 SSRI는 최소 6~8주 동안 지켜볼 필요도 있다.
만약 불면증이 주소인 경우에는 trazodone 병합요법이 수면제의 유용하고 안전한 대안이 될 수 있다. 지속적인 불면증이 현저한 과다각성과 증상의 재경험에 의해 동반된다면 clonidine으로 치료할 수 있다. PTSD의 주증상은 SSRI, trazodone, clonidine의 조합에 의해 완화될 수 있다. 만약 증상이 이러한 초기 중재에도 불구하고 지속된다면, 진정제나 수면제를 주기 전에 정신과적인 자문이 행해져야 한다.


PTSD는 1차적 예방이 제일 중요한데, 지역사회의 지지와 옹호 그리고 그 후유증을 억제하려는 국가적 노력이 포함해야 한다. 강간, 어린이학대, 가정내 폭력을 예방하는 총기 관리와 교육적 노력은 PTSD의 발병률을 감소시킬 수 있는 주된 예방 전략이다.

비록 2차적 예방이 잘 연구되지는 않았지만 한 가지 기술, 즉 Foa's 단기 예방 프로그램이 외상 후 14일 이내에 실시된다면 PTSD를 감소시킬 수 있다는 전망이 있다. 피해자는 폭행에 대한 일반적인 반응을 교육받고, 호흡법과 근육이완 테크닉을 배운다. 그들은 폭행에 대해 생각을 통해 이후 발생하는 두려움에 직면하도록 요구받는다. 그리고 그러는 과정에서 발견된 그들의 외상에 대한 불합리한 믿음들을 도전받는다. 2개월 후 치료받은 그룹에서의 PTSD 증상의 심각성은 치료받지 않은 그룹에서의 증상의 절반으로 감소했다. 치료받은 환자의 10%만 PTSD의 기준을 충족한데 반해 치료받지 않은 환자의 70%가 진단 기준을 충족하고 있는데, 이는 조기의 중재가 PTSD의 발생률을 실제로 감소시킨다는 것을 보여준다.

심각한 사건의 스트레스에 대해 이야기하는 것은 전쟁이나 자연재해의 피해자들 같은 그룹들에서 더욱 흔히 사용되어지는 예방적 수단이다. 참가자 그룹은 상처를 주는 사건이 끝나자마자 그 사건의 주된 요소에 대해 토론하는데, 목격했던 사건에 대한 그들의 감정을 말로 표현하고 그들의 반응을 검토한다. 비록 장기간의 연구들은 PTSD 예방에 있어서 이러한 스트레스 보고의 효능을 증명하지는 못했지만, 단기간에는 그들은 불안을 감소시키고 자기 조절감을 증진시킨다.

가정의들은 PTSD환자를 오래전부터 치료하고 있다. 이 질환의 위험성이 있는 사람들을 가려내고 다루는 데는 간단한 전략들이 있다. 중재는 외상적 사건 후 가능한 빨리 취해져야 하고, 필요하다면 공감적 의사소통 그리고 불합리한 믿음들에 직면하도록 해 준다. DREAMS 기억법은 그것을 실행하는 것이 고려될 때, 진단을 내리는 데 도움이 될 수 있다. 위험성에 노출되어 있는 인구집단의 다양성과 치료법이 다양하다는 제한 때문에, PTSD로부터 고통받는 사람들을 위한 가장 효과적인 치료적 접근법이 무엇인지는 증명된 바가 없다. 그러므로 예방과 치료는 환자 상태와 가능한 지역사회 자원들에 의해 개별화되어야 한다. 비록 일차 진료의사가 이런 환자들을 충분히 치료할 수 있지만, 여러 전문분야에 걸친 접근법이 그들의 노력을 더욱 증진시킬 수 있다.

 

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